BLANGKO IDENTITAS UNTUK MENDUKUNG KEBERHASILAN SISWA
1. Data Identitas
a) Identitas siswa
Nama : ……………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Suku Bangsa : ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Kegiatan yang disukai : ……………………………………………………..
b) Identitas Keluarga
Ayah kandung
Nama : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Suku Bangsa : ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Ibu Kandung : ……………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Suku Bangsa : ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Kedudukan dalam keluarga
Dirumah tinggal : ……………………………………………………..
Status Keluarga : ……………………………………………………..
Jumlah Saudara : ……………………………………………………..
Klien Anak ke : ……………………………………………………..
PROBLEM CHECKLIST
PETUNJUK:
Dibawah ini tercantum bermacam-macam persoalan. Tulislah nomor-nomor persoalan yang sesuai dengan persoalan yang pernah anda alami. Nyatakan dengan sejujur-jujurnya, tidak perlu merasa khawatir atau malu demi keberhasilan study dan masa depan anda. Kami hanya ingin memecahkan dan membantu kesulitan yang anda hadapi.
I. KESEHATAN
- Sering sakit ketika masih di SD/ SMP
- Sering sakit/kesehatan terganggu
- Jantung sering merasa berdebar-debar
- Sering sukar tidur
- Sering merasa lemah dan tidak bersemangat
- Sering merasa pening
- Kadang-kadang sering merasa ngantuk
- Merasa kurang gembira karena cacat
- Kurang makanan yang mengandung gizi
10. Makanan sehari-hari terbatas (dijatah)
11. Pernah menderita penyakit
12. Pernah mengalami operasi
13. Lahir melalui operasi
14. Lahir sebelum waktunya
15. Pernah mengalami kecelakaan
II. KEADAAN HIDUP (KEHIDUPAN)
- Tidak dibiasakan mendapat uang saku
- Biaya sekolah kurang mencukupi
- Penghasilan orang tua saya kurang/tidak mampu
- Keperluan sekolah saya tidak terpenuhi
- Saya terpaksa mencari kerja untuk membantu meringankan beban orang tua
6. Terpaksa sering menunggak SPP
7. Tamat SMK tidak melanjutkan karena biaya
III. RUMAH DAN KELUARGA
- Saya anak tunggal
- Saya anak tiri
- Saya anak angkat
- Saya sudah tidak berayah
- Saya sudah tidak beribu
- Saya tidak punya ayah dan ibu
- Saudara saya banyak
- Saya biasa dimanja
- Tidak tinggal bersama orang tua
- Di rumah merasa tidak senang/tidak kerasan
- Tidak pernah gembira
- Di rumah tidak ada waktu untuk diri sendiri
- Tidak akrab dengan orang tua
- Kurang senang dengan tingkah laku orang di rumah
- Ayah dan Ibu sering bertengkar
- Orang tua sering bepergian
- Orang tua kurang memperhatikan saya
- Orang tua saya bersikap keras, tidak memberi kebebasan kepada saya
- Orang tua tidak mau mengerti dnegan perkembangan saya
- Orang tua saya sering membeda-bedakan
- Ayah ibu tidak pernah ada pertemuan keluarga dengan anak-anaknya dalam rangka memberikan nasehat-nasehat bimbingan dan pendidikan
- Ayah dan ibu tidak tinggal bersama
- Keluarga saya kurang saling tolong menolong
- Keluarga saya kurang bahagia
- Keluarga saya hidup berantakan
- Saya tidak puas dengan keadaan saya sekarang
IV. AGAMA DAN MORAL
- Tidak bersungguh-sungguh dalam menerima pelajaran agama
- Tidak khusuk dalam menjalankan sholat
- Kadang-kadang timbul ingin berganti agama
- Sering berdusta
- Sering mengingkari
- Sering tidak mengakui kesalahan
- Sering tidak jujur
- Sering timbul sifat iri
- Kurang bertoleransi dengan agama lain
- Suka mempermainkan orang lain
- Merasa iba terhadap orang lain
- Kurang mempunyai rsa tepo sliro
- Senang dengan pembicaraan yang ’porno’
- Kadang ingin mengambil barang milik orang lain
- Sering lupa dengan barang yang pernah dipinjam
- Mempunyai rasa hormat terhadap kaum wanita dan orang tua
V. OLAH RAGA/REKREASI/HOBI
- Hampir tidak mempunyai waktu untuk rekreasi
- Tidak senang berolahraga
- Tidak mempunyai kegemaran satu cabang olah raga
- Keinginan untuk berekreasi sering terhalang
- Saya sering mengganggu pelajaran
- Orang tua melarang hobby saya
- Lebih suka membaca buku hiburan daripada buku pengetahuan
- Gemar nonton film/band
- Ingin belajar menyanyi
- Suka menghadiri pesta-pesta
- suka bepergian ke luar kota untuk melihat pemandangan
- Gemar berkeliling kota dengan kendaraan pada sore hari
- senang memelihara tumbuh-tumbuhan
- senang memelihara binatang
VI. HUBUNGAN SOSIAL-KEGIATAN BERORGANISASI
- Tidak senang bermain-main dengan teman
- Tidak senang bermain dengan kelompok
- Sering gagal dalam mencari kawan
- Merasa tidak disenangi kawan
- Sukar menyesuaikan diri/bergaul
- Enggan bergaul dengan teman
- Merasa rendah diri
- Bersifat pemalu
- Mudah tersinggung
- Ada sifat marah
- Tidak ramah
- Tidak mau menerima kritikan orang lain
- Tidak suka membuka isi hati (tertutup)
- Senang terjun dalam organisasi
- Ingin menjadi pemimpin dalam organisasi
- Tidak ingin memegang pimpinan
- Bingung, grogi bila menghadapi orang banyak
VII. MASA DEPAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENDIDIKAN DAN JABATAN
- Cita-cita dan pedidikan tidak dapat saya capai
- Merasa pesimis terhadap masa depan karena sempitnya lapangan kerja
- Ingin melanjutkan tetapi keadaan keluarga kurang mampu
- Sulit menetapkan pilihan sekolah
- Sulit memilih pekerjaan
- Sulit memilih jurusan
- Saya ingin mengetahui bakat dan minat kemampuan saya
- Cita-cita tidak sesuai kemampuan saya
VIII. PENYESUAIAN KEPADA SEKOLAH
- Saya sering malas masuk sekolah
- Saya sering meninggalkan pelajaran yang tidak saya senangi
- Saya sering membolos
- Saya ingin pindah ke kelas lain
- Di dalam kelas pikiran saya tidak fokus pelajaran, melamun atau mengantuk.
- Peraturan tata tertip sekolah teralalu mengekang saya
- Pribadi seseorang tidak saya senangi, akibatnya saya tidak senang dengan pelajaran yang saya terima
- Hanya pelajaran tertentu yang saya senangi
IX. KEBIASAAN MENGHADAPI BELAJAR
- Belajar kalau ada ulangan saja
- Belajar dengan waktu yang tidak teratur
- Belajar setiap malam
- Susah memahami pelajaran yang saya pelajari
- Tiba di rumah mengulang pelajaran di sekolah
- PR dikerjakan bila waktu sudah dekat
- Lebih senang belajar sendiri
- Sulit untuk memulai belajar
- Dalam belajar lekas merasa lelah
- Malas belajar
- Sering terganggu dengan teman atau saudara
- Belajar dengan cara menghafal
- Belajar dengan cara membayangkan lagi
- Belajar dengan memberi coretan
- Belajar dengan cara membuat skema atau singkatan
- Belajar dengan cara membuat pertanyaan
- Belajar dengan cara memperbanyak latihan
- Belajar dengan menyalin pekerjaan teman
- Susah menghapal
- Merasa selalu dicurigai oleh guru
- Mengumpulkan tugas sebelum waktunya
- Mengerjakan soal yang mudah terlebih dahulu
- Mengerjakan soal dengan urut
- Memeriksa kembali hasil pekerjaan
- Berusaha bersungguh-sungguh memperoleh nilai yang baik
X. YANG BERHUBUNGAN DENGAN KURIKULUM DAN PENGAJARAN
- Pelajaran di sekolah, saya rasa terlalu berat
- Pelajaran di sekolah terlalu mudah
- Ada pelajaran sehari-hari yang berat
- Ada pelajaran sehari-hari yang mudah
- Sulit mendapat buku pelajaran
- Sulit memahami sendiri isi buku-buku pelajaran
- Sering mendapat angka rendah
- Tidak merasa malu bila mendapat nilai rendah
- Sering merasa deg-degan kalau mendapat giliran
10. Sukar dalam mengerjakan tugas sekolah
11. Kurang menyukai ibu/bapak guru
XI. MEMIKIRKAN SOAL CINTA
- Memikirkan soal cinta terlalu dini bagi saya
- Bercinta adalah bagian dari hidup saya
- Bercinta di masa sekolah dapat member dorongan bagi saya
- Bercinta di sekolah dapat patah semangat
- Saya mulai tertarik pada salah satu teman
- Saya pernah patah hati dalam bercinta
- Gemar membaca buku, majalah tentang percintaan
- Orang tua melarang hubungan cinta
- Terpaksa bercinta dengan sembunyi-sembunyi
10. Merasa terpengaruh oleh adegan-adegan di film
11. Berkhayal tentang adegan di film.
CHECK LIST KEBIASAAN BELAJAR
(STUDY HABIT)
Petunjuk :
Berilah tanda cek ( √ ) pada tempat yang telah disediakan, jawablah dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan pernyataanmu.
- ( ) Saya mempunyai cukup waktu untuk belajar di rumah
- ( ) Dirumah saya tidak mempunyai waktu yang cukup untuk belajar
- ( ) Saya belajar setiap hari secara teratur
- ( ) Saya belajar kalau ada ulangan saja
- ( ) Saya terlalu banyak membantu orang tua saya di rumah
- ( ) Saya mempunyai daftar waktu untuk belajar (time schedule)
- ( ) Saya tidak mempunyai daftar waktu untuk belajar
- ( ) Saya mempunyai kelompok belajar di rumah
- ( ) Ada kamar belajar sendiri di rumah
- ( ) Lampu ruang belajar di rumah sangat memenuhi
- ( ) Adik-adik / kakak saya sering mengganggu belajar saya di rumah
- ( ) Teman-teman saya sering mengganggu belajar saya
- ( ) Suara bising di jalan sering mengganggu saya belajar
- ( ) Saya biasa tidur siang
- ( ) Saya tidak biasa tidur siang
16. ( ) Di rumah saya mempunyai kegiatan-kegiatan olahraga, organisasi, atau kegiatan-
kegiatan lainnya selain membantu orang tua
17. ( ) Biasanya saya mempelajari bahan-bahan belajar yang lebih sulit terlebih dahulu, kemudian mempelajari bahan belajar yang ringan
- ( ) Saya tidak merencanakan bahan apa yang harus saya pelajari
19. ( ) Saya merasa kurang cocok terhadap bidang study/jurusan yang saya pilih
20. ( ) Saya sudah merasa cocok terhadap bidang study atau jurusan yang saya pilih
21. ( ) Saya bersama orang tua saya menentukan bidang study/jurusan yang saya ambil
22. ( ) Saya sendiri yang menentukan bidang studi/jurusan yang saya ambil
- ( ) Ada beberapa pelajaran yang sulit saya ikuti
- ( ) Saya dapat mengikuti system pendidikan di sekolah ini
- ( ) Saya dapat mengikuti system di sekolah ini
- ( ) Saya tidak mengerti system pendidkan sekolah ini
- ( ) Alat-alat belajar selalu tidak mencukupi dan tidak terbeli
- ( ) Uang SPP selalu mengganggu belajar saya
29. ( ) Alat-alat pelajaran di sekolah sangat membantu saya dalam belajar
- ( ) Orang tua saya selalu memperhatikan waktu
31. ( ) Orang tua/wali saya kadang-kadang memperhatikan penggunaan waktu belajar di rumah
32. ( ) Orang tua /wali saya memperhatikan penggunaan waktu belajar di rumah
- ( ) Saya belajar bila dapat teguran dari orang tua
- ( ) Saya belajar karena dorongan dan kebutuhan saya sendiri
- ( ) Saya belajar terdorong oleh teman
- ( ) Saya kurang jelas manfaat pelajaran yang saya ikuti
- ( ) Buku-buku pelajaran saya tidak lengkap
- ( ) Buku-buku pelajaran saya cukup lengkap
- ( ) Catatan saya kurang lengkap
- ( ) Catatan saya lengkap
- ( ) Saya tidak begitu berminat dengan buku-buku di perpustakaan
- ( ) Sulit memahami buku-buku pelajaran
- ( ) Saya sering membaca buku di perpustakaan
- ( ) Saya tidak pernah membaca buku di perpustakaan
- ( ) Sering saya bertanya pelajaran kepada bapak/ibu guru
- ( ) Jarang saya bertanya kepada bapak/ibu guru
- ( ) Kadang saya bertanya kepada teman
- ( ) Sering saya bertanya kepada teman
- ( ) Tidak pernah bertanya pelajaran kepada teman
JAWABLAH PERTANYAAN BERIKUT INI UNTUK MELENGKAPI KETERANGAN DI ATAS
- Berapa jam kah rata-rata dalam satu hari anda menggunakan waktu untuk belajar?
Siang hari sesudah sekolah:
………………………jam, dari jam……………………….. sampai dengan jam………………………..
Malam hari:
………………………jam, dari jam……………………….. sampai dengan jam………………………..
- Apakah anda memerlukan keterangan cara-cara belajar yang baik? Ya/Tidak (pilih salah satu)
- Bila memerlukan keterangan-keterangan masalah apakah yang akan anda peroleh:
Berilah tanda cek
- ( ) Cara belajar yang efektif
- ( ) Cara menghafal
- ( ) Cara membaca
- ( ) Cara membuat singkatan
- ( ) Cara mempelajari jenis-jenis tertentu
DAFTAR ISIAN SOSIOMETRI
ISILAH DATA DI BAWAH INI DENGAN SEJUJUR-JUJURNYA.
1. Pilihlah 3 orang temanmu dalam kelas yang kamu senangi?
1. ………………….. alasannya ……………………………………..
2. ………………….. alasannya ……………………………………..
3. ………………….. alasannya ……………………………………..
2. Pilihlah seorang temanmu yang kamu senangi sebagai ketua kelompok belajar.
…………………………….. alasannya ……………………………………..
3. Pilihlah salah satu teman yang kamu senangi sebagai ketua kelas.
…………………………….. alasannya ……………………………………..
4. Diantara teman-temanmu, mana yang kamu sukai belajar di rumah bersama?
. …………………………….. alasannya ……………………………………..
5. Pilihlah 3 orang temanmu yang mempunyai hobby yang sama dengan kamu?
1. ………………….. alasannya ……………………………………..
2. ………………….. alasannya ……………………………………..
3. ………………….. alasannya ……………………………………..
6. Siapakah seorang guru yang banyak membantu kamu dalam belajar?
…………………………….. alasannya ……………………………………..
7. Pilihlah 3 orang temanmu yang tidak kamu senangi?
1. ………………….. alasannya ……………………………………..
2. ………………….. alasannya ……………………………………..
3. ………………….. alasannya ……………………………………..
8. Siapa teman yang paling tidak kamu senangi?
…………………………….. alasannya ……………………………………..
Histats.com ©
2012 by : Ainul Fikri